【별지 제1호 서식】(제3조 제1항 제1호 관련) <신설 2015. 10.27.>

신 고 서
접수번호				접수일자			처리일자
신고자	성 명					생년월일
	직 업					전화번호
	주 소
피신고자 (신고대상)	성 명					직 위 (직급)
	소 속
※ 신고내용 확인･조사 과정에서 신고자의 신분 공개 동의 여부 ( □ 동의 □ 부동의)
신고취지 및 이유
증빙자료 목 록	※ 증빙자료 첨부
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부패행위를 신고합니다. 20 년 월 일 위 신고자 (인 또는 서명) 여수광양항만공사 사장 귀하